Trastornos del uso de drogas y adicción

La terminología confusa de trastornos del uso de drogas

La terminología de la dependencia, el abuso y la adicción a las drogas ha producido, durante mucho tiempo, una confusión que se deriva del hecho de que el uso repetido de ciertas drogas, puede producir cambios neuroplásticos que resultan en dos estados, claramente, anormales. El primer estado es la dependencia, o dependencia “física”, producida cuando hay una adaptación farmacológica progresiva a la droga lo que resulta en tolerancia. El primer estado es la dependencia, o dependencia “física”, producida cuando hay una adaptación farmacológica progresiva a la droga lo que resulta en tolerancia.

La tolerancia es una reacción normal que, a menudo, se confunde con un signo de “adicción”.

La aparición de síntomas de abstinencia es el signo cardinal de la dependencia “física”. La adicción, el segundo estado anormal producido por el uso repetido de una droga, ocurre sólo en una minoría de aquellos que inician el consumo de drogas; la adicción conduce, de modo progresivo, al consumo

compulsivo y fuera de control de las drogas

La adicción comienza con la administración de sustancias (p. ej., la cocaína) o comportamientos (p. ej., la emoción del juego) que activan de forma directa e intensa los circuitos de recompensa cerebral.

El individuo se siente atraído por la repetición compulsiva de la experiencia, enfocándose en el placer inmediato, a pesar de las consecuencias negativas a largo plazo, y el abandono de importantes responsabilidades sociales.

La distinción entre la dependencia y la adicción es importante porque los pacientes con dolor, a veces se ven privados de la adecuada medicación opiácea por sus médicos, sólo porque han mostrado evidencia de tolerancia, o presentan síntomas de abstinencia, si la medicación analgésica se detiene o se reduce abruptamente.

Orígenes de los trastornos por uso de sustancias

La mayoría de los que inician el uso de una droga, con potencial de adicción, no desarrolla un trastorno por consumo de drogas.

Muchas variables operan simultáneamente para influir en la probabilidad de que un

consumidor inicial de drogas pierda el control y desarrolle una adicción.

Estas variables se pueden organizar en tres categorías: agente (droga), huésped (usuario) y ambiente

Variables del agente (droga).

El reforzamiento se refiere a la capacidad de las drogas para producir efectos que hagan que el usuario desee volver a tomarlas. A pesar de los fuertes hallazgos correlativos, no se ha establecido una relación causal, precisa, entre la DA y la euforia/disforia; otros hallazgos enfatizan los roles adicionales de la 5HT, el glutamato, la noradrenalina, los opiáceos endógenos y el GABA en la mediación de los efectos reforzadores de las drogas.

Variables del huésped (usuario)

Los efectos de las drogas varían entre los individuos. El polimorfismo de genes que codifican a las enzimas implicadas en la absorción, el metabolismo y la excreción de una droga y sus respuestas, mediadas por receptores, pueden contribuir en los efectos de la droga, a través del ciclo de adicción.

Los trastornos psiquiátricos constituyen otra categoría de variables del huésped. Las personas con ansiedad, depresión, insomnio e incluso timidez pueden encontrar que ciertas drogas los alivian.

Variables ambientales

El inicio y continuación del uso ilegal de droga se ve influido significativamente por las normas sociales y la presión social.

Fenómenos farmacológicos

Tolerancia

La tolerancia, la respuesta más común al uso repetitivo de la droga, se puede definir como la reducción en la respuesta a esta droga, después de administraciones repetidas.

Existen muchas formas de tolerancia, que pueden originarse a través de los mecanismos múltiples:

Podemos definir múltiples aspectos de la tolerancia y dar ejemplos de algunos mecanismos generales y programas de dosificación que contribuyen:

• La tolerancia innata se refiere a la falta de sensibilidad genética determinada a una droga, la primera vez que se experimenta.
• La tolerancia adquirida se puede dividir en tres tipos principales: la farmacocinética, la farmacodinámica y la tolerancia aprendida, e incluye la tolerancia aguda, la inversa y la cruzada.

1. La tolerancia farmacocinética o disposicional se refiere a los cambios en la distribución o el metabolismo de una droga, después de administraciones repetidas, de manera que una dosis dada produce una concentración en sangre más baja que lo que la misma dosis hizo en la exposición inicial
2. La tolerancia farmacodinámica se refiere a los cambios adaptativos que se han producido en los sistemas afectados por la droga, de modo que la respuesta a una determinada concentración de la droga se altera.
3. La tolerancia aprendida se refiere a una reducción en los efectos de una droga, debido a mecanismos compensatorios que se adquieren mediante experiencias pasadas.

Dependencia física

La dependencia física es un estado que se desarrolla como resultado de la adaptación (tolerancia) producido por un restablecimiento de los mecanismos homeostáticos, en la respuesta al uso repetido de drogas.

Síndrome de abstinencia

Los signos y síntomas de abstinencia se producen cuando la administración de la droga, en una persona físicamente dependiente, se termina de modo abrupto. La aparición de un síndrome de abstinencia, cuando se suspende la administración de la droga, es la única evidencia real de dependencia física.

La abstinencia a un opiáceo produce ansiedad por los opiáceos y los síntomas físicos como náuseas, vómitos y diarrea, que son opuestos a los efectos de los opiáceos.

Cuestiones clínicas: depresores del CNS

El abuso de múltiples drogas, en combinación, es bastante común. El alcohol está tan disponible que por lo general se combina con todas las demás categorías de drogas.

Etanol

Más de 90% de los adultos estadounidenses informa haber consumido etanol (comúnmente llamado “alcohol”). El etanol se clasifica como un depresor porque produce sedación y sueño. El uso intensivo del etanol causa el desarrollo de tolerancia y dependencia física, suficiente para producir un síndrome de abstinencia alcohólica cuando se interrumpe el consumo.

Tolerancia, dependencia física y abstinencia

Los síntomas de intoxicación leve por alcohol varían entre las personas. Algunas experimentan incoordinación motora y somnolencia. Otros, inicialmente, resultan estimulados. A medida que aumenta el nivel del etanol en sangre, aumentan los efectos sedantes, con el posible coma y la

muerte a niveles altos.

Los grandes consumidores de alcohol adquieren tolerancia y también desarrollan un estado de dependencia física.

El síndrome de abstinencia alcohólica, por lo general, depende del tamaño de la dosis diaria promedio y, casi siempre, es “tratado” con la reanudación de la ingestión de alcohol.

La adicción al alcohol produce tolerancia cruzada a otros sedantes, como las benzodiacepinas. Esta tolerancia es operativa en alcohólicos en abstinencia, pero mientras el alcohólico está bebiendo, los efectos sedantes del alcohol se suman a los de otros sedantes. Esto es en particular cierto para las benzodiacepinas, que son relativamente seguras en caso de sobredosis cuando se administran solas, pero letales en potencia, combinadas con el alcohol.

Intervenciones farmacológicas

Desintoxicación. Aunque la mayoría de los casos leves de abstinencia alcohólica nunca llegan a la atención médica, los casos graves requieren una evaluación general; atención a la hidratación y electrolitos; vitaminas, especialmente altas dosis de tiamina, y un medicamento sedante que

tenga tolerancia cruzada con el alcohol.Los anticonvulsivos como la carbamazepina han mostrado ser efectivos en la abstinencia alcohólica, pero no tanto como las benzodiacepinas.

Farmacoterapia. La desintoxicación es el primer paso del tratamiento.

La abstinencia completa es el objetivo del tratamiento a largo plazo, y esto se logra mejor mediante una combinación de prevención de recaídas, medicamentos contra el deseo y la terapia cognitiva conductual. 

La naltrexona es un antagonista de los receptores opiáceos que bloquea las propiedades del alcohol de activación de las endorfinas. La administración crónica de la naltrexona disminuyó la tasa de recaídas al consumo excesivo de alcohol en ensayos clínicos aleatorizados.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas se usan, en especial, para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y el insomnio. La proporción de pacientes que se vuelven tolerantes y físicamente dependientes de las benzodiacepinas, aumenta después de varios meses de uso, y la reducción abrupta de la dosis, o la detención de la medicación produce síntomas de abstinencia. Los pacientes con antecedentes de problemas con el alcohol u otros abusos de drogas, tienen un mayor riesgo de desarrollar abuso de las benzodiacepinas y rara vez, o nunca, deben ser tratados con benzodiacepinas de forma crónica.

Intervenciones farmacológicas

Si los pacientes que están recibiendo tratamiento con benzodiacepinas a largo plazo por prescripción desean detener su medicación, el proceso puede tomar meses de reducción gradual de la dosis. Los síntomas de abstinencia pueden ocurrir durante esta desintoxicación ambulatoria, pero en la mayoría de los casos, los síntomas son leves.

El flumazenil, antagonista específico del receptor de la benzodiacepina, es útil en el tratamiento de la sobredosis, así como para revertir los efectos de las benzodiacepinas de acción prolongada, usadas en anestesia.

La desintoxicación puede ser un complejo desafío clínico-farmacológico, que requiere el conocimiento de la farmacocinética de cada droga.

Barbitúricos

Los problemas de abuso con barbitúricos se asemejan a los observados con las benzodiacepinas de muchas maneras y el tratamiento del abuso y la adicción a los barbitúricos, debe manejarse de manera similar a las intervenciones para el abuso del alcohol y las benzodiacepinas. Debido a que los medicamentos en esta categoría con frecuencia se recetan como hipnóticos para los pacientes que se quejan de insomnio, los médicos deben ser conscientes de los problemas que pueden desarrollarse cuando el agente hipnótico es retirado, y de las posibles causas de insomnio que son tratables por otros medios.

Nicotina

Debido a que la nicotina proporciona el refuerzo por fumar cigarrillos —la causa más común de muerte y enfermedad prevenible en Estados Unidos—, es, posiblemente, la droga más peligrosa que produce dependencia.

La adicción al tabaco (nicotina) está influida por múltiples variables. La nicotina misma produce refuerzo. Los usuarios comparan a la nicotina con estimulantes como la cocaína o la anfetamina, aunque sus efectos son de menor magnitud. La nicotina se absorbe muy fácil, a través de la piel, las membranas mucosas y los pulmones. La vía pulmonar produce efectos discernibles en el sistema nervioso central en tan sólo 7 segundos.

Intervenciones farmacológicas

El síndrome de abstinencia a la nicotina se puede aliviar con la terapia de reemplazo de nicotina (p. ej., el inhalador de nicotina y el spray nasal, el chicle o la pastilla de nicotina, o el parche transdérmico de nicotina).

Aunque estos tratamientos logran resultados en más fumadores que consiguen la abstinencia, la mayoría vuelve a fumar en las semanas o meses siguientes. Una preparación de liberación sostenida del antidepresivo bupropión  mejora las tasas de abstinencia entre los fumadores y sigue siendo una opción útil.

Opiáceos

Los medicamentos opiáceos se usan principalmente para el tratamiento del dolor. Algunos de los mecanismos del CNS que reducen la percepción del dolor, también producen un estado de bienestar o euforia.

Muerte por sobredosis

La heroína es el opiáceo ilegal que se consume con más frecuencia. El aumento de la potencia de la heroína, también ha contribuido a más muertes por sobredosis.

En algunos casos hubo una clara sobreprescripción, en especial de las formas de liberación prolongada de la oxicodona, que se ha relacionado con el abuso, la adicción y la sobredosis.

La sobredosis por opiáceos se ha convertido en una causa frecuente de muerte en muchas comunidades y los últimos informes son preocupantes, lo que indica que la muerte por sobredosis de opiáceos es ahora de, aproximadamente, 25 000 por año.

Tolerancia, dependencia y abstinencia

Según los informes de los pacientes, se desarrolla tolerancia temprana a los efectos de euforia, producidos por la heroína y otros opiáceos. También hay tolerancia a las propiedades depresivas respiratorias, analgésicas, sedantes y eméticas. Los usuarios de heroína tienden a aumentar su dosis diaria, dependiendo de sus recursos financieros y la disponibilidad del medicamento.

La adicción a la heroína u otros opiáceos de acción corta produce trastornos en el comportamiento y es común que se vuelva incompatible con una vida productiva. Además de los cambios del comportamiento y el riesgo de sobredosis, el uso crónico de los opiáceos es, en sí mismo, relativamente no tóxico.

Intervenciones farmacológicas

Abstinencia y desintoxicación. La primera etapa del tratamiento aborda la dependencia física y consiste en la desintoxicación.

El síndrome de abstinencia de opiáceos es desagradable, pero no pone en peligro la vida. Comienza dentro de las 6 a 12 h después de la última dosis de un opiáceo de acción corta y hasta 72 a 84 h después de un opiáceo de acción prolongada. La duración y la intensidad del síndrome están relacionadas con la eliminación de la droga individual.

• El primer enfoque y el más utilizado consiste en la transferencia a un medicamento opiáceo prescrito y luego la reducción gradual de la dosis.
• Un segundo enfoque para la desintoxicación implica el uso de clonidina oral, un agonista adrenérgico α2 que disminuye la neurotransmisión adrenérgica del locus coeruleus.
• Un tercer método para tratar la abstinencia de opiáceos implica la activación del sistema opiáceo endógeno, sin medicación.

Administración a largo plazo. Si los pacientes simplemente son dados de alta del hospital, después de la abstinencia a los opiáceos, existe una alta probabilidad de un retorno rápido al uso compulsivo.

Durante esta fase, el tratamiento ambulatorio, libre de drogas, tiene una baja probabilidad de éxito, incluso cuando el paciente ha recibido tratamiento previo, intensivo, mientras estaba protegido de una recaída en un programa residencial.

El tratamiento más exitoso de la adicción a la heroína consiste en la estabilización con la metadona, de acuerdo con las regulaciones estatales y federales.

Tratamiento antagonista. La naltrexona es un antagonista con una alta afinidad por el MOR; bloqueará, de forma competitiva, los efectos de la heroína o de los agonistas MOR. La naltrexona no satisfará los antojos, ni aliviará los síntomas de abstinencia prolongados, pero puede usarse después de la desintoxicación en pacientes con una gran motivación por permanecer libres de opiáceos.

Cocaína

Un factor clave en la adicción es la disponibilidad generalizada de cocaína, relativamente barata, en forma de base libre (crack), adecuada para fumar, y en forma de hidrocloruro, en polvo, adecuada para uso nasal o intravenoso. La cocaína causa un incremento de la dependencia de la dosis, en la frecuencia cardiaca y la presión arterial, junto con un aumento de la excitación, un mejor rendimiento en las tareas de vigilancia y estado de alerta, y una sensación de autoconfianza y bienestar. Las dosis más altas producen euforia, que tiene una duración breve y a menudo va seguida de un deseo de más droga. Las dosis repetidas de cocaína pueden provocar actividad motora involuntaria, comportamiento estereotipado y paranoia. La irritabilidad y el mayor riesgo de violencia se encuentran entre los usuarios crónicos, intensos. La t1/2 de la cocaína en plasma es de, aproximadamente, 50 minutos, pero los usuarios de inhalación (crack) es común que deseen más cocaína después de 10 a 30 minutos.

La adicción es la complicación más común del abuso de cocaína. En general, los estimulantes tienden a ser abusados mucho más, irregularmente, que los opiáceos, la nicotina y el alcohol. El consumo desmedido es común y un exceso puede durar de horas a días, terminando sólo cuando se agotan los suministros de la droga.

Toxicidad

Otros riesgos de la cocaína, más allá del potencial de adicción, incluyen arritmias cardiacas, isquemia de miocardio, miocarditis, disección aórtica, vasoconstricción cerebral y convulsiones. La muerte por trauma también está asociada con el uso de la cocaína.

Tolerancia, dependencia y abstinencia 

La mayoría de los usuarios experimentados se vuelve insensible y, con el tiempo, requiere más cocaína para obtener euforia (es decir, se desarrolla la tolerancia).

Intervenciones farmacológicas

Debido a que la abstinencia a la cocaína por lo común es leve, no siempre requiere el tratamiento de los síntomas de abstinencia. El principal problema en el tratamiento no es la desintoxicación, sino ayudar al paciente a resistir el impulso de reanudar el hábito compulsivo del uso de la cocaína.

Un enfoque novedoso para la adicción a la cocaína emplea una vacuna que produce anticuerpos que se unen a la cocaína. La cocaína, en sí misma, no es antigénica en humanos, sin embargo, un conjugado del metabolito de cocaína con la subunidad B de la toxina del cólera se ha constituido como una vacuna y causa una vigorosa respuesta inmune con la producción de anticuerpos (inmunoglobulina G) que neutraliza a la cocaína en el torrente sanguíneo.

Anfetamina y agentes relacionados

Los efectos subjetivos similares a los de la cocaína son producidos por la anfetamina, la dextroanfetamina, la metanfetamina, la fenmetrazina, el metilfenidato y el dietilpropión. Las anfetaminas aumentan la sináptica de la DA, la NE y la 5HT, principalmente al estimular la liberación presináptica del neurotransmisor almacenado. La metanfetamina intravenosa o fumada provoca un síndrome de abuso/dependencia similar al de la cocaína, aunque el deterioro clínico puede progresar mucho más rápido.

Cafeína

La cafeína, estimulante suave, es la droga psicoactiva más utilizada en el mundo. Está presente en los refrescos, el café, el té, el cacao, el chocolate y en numerosos medicamentos recetados y de venta libre.

La cafeína puede inhibir los nucleótidos cíclicos fosfodiesterasa; aumentar, levemente, la liberación de NE y DA y mejorar la actividad neuronal en numerosas áreas del cerebro. La cafeína se absorbe en el tracto digestivo, se distribuye con inmediatez por todos los tejidos y atraviesa, fácilmente, la barrera placentaria. La cafeína se metaboliza en gran parte por el CYP1A2, y alcanza una vida media biológica de ∼5 h, un número que puede variar con amplitud.

Estudios controlados han evidenciado que se ha producido un síndrome de abstinencia leve, al interrumpir de modo brusco, la ingesta de café, a tan sólo una a dos tazas diarias. La abstinencia a la cafeína provoca sensación de fatiga y sedación. Con dosis más altas, se han reportado dolores de cabeza y náuseas durante la abstinencia; es poco común el vómito.

Canabinoides (marihuana)

La planta de cannabis se ha cultivado durante siglos por sus propiedades medicinales y psicoactivas. El control del uso de la marihuana y el modo de hacerlo, aún no ha sido resuelto. Además, la potencia de las diversas formas botánicas disponibles no se han estandarizado, y los peligros inherentes a la inhalación de un humo repleto de moléculas orgánicas, no se han definido para el humo de la marihuana. 

La intoxicación con marihuana produce cambios en el estado de ánimo, la percepción y la motivación, pero los efectos que se buscan, más frecuentemente, son la “euforia” y la “relajación”. Los efectos varían con la dosis pero, por lo general, duran alrededor de 2 h. Mientras permanece el efecto, disminuyen las funciones cognitivas, la percepción, el tiempo de reacción, el aprendizaje y la memoria.

La marihuana tiene efectos medicinales, incluidas las propiedades antieméticas que alivian los efectos secundarios de la quimioterapia anticancerosa.

También posee efectos relajantes musculares, propiedades anticonvulsivantes y la capacidad de reducir la presión intraocular elevada (glaucoma).

Tolerancia, dependencia y abstinencia

La tolerancia a la mayoría de los efectos de la marihuana puede desarrollarse muy rápido después de sólo unas pocas dosis, pero también desaparece rápidamente. Los humanos desarrollan un síndrome de abstinencia cuando reciben dosis orales regulares del agente.

Agentes psicodélicos

Existen dos categorías principales de compuestos psicodélicos, las indolaminas y las fenetilaminas. Los alucinógenos indolamínicos incluyen el LSD, la DMT y la psilocibina. Las fenetilaminas incluyen a la mescalina, DOM, MDA y MDMA.

LSD

El LSD es la droga alucinógena más potente, más de 3 000 veces más fuerte que la mescalina. El LSD se vende en el mercado ilícito en variedad de formas. Un sistema contemporáneo popular implica papeles del tamaño de sellos de correos impregnados con dosis variables de LSD (50 a 300 μg o más).

Los efectos de las drogas alucinógenas son variables, incluso en el mismo individuo, en diferentes ocasiones. El LSD se absorbe rápidamente después de la administración oral, con efectos que comienzan a los 40 a 60 minutos. A una dosis de 100 μg, el LSD produce distorsiones perceptivas y, algunas veces, alucinaciones, cambios de humor e incluso euforia, paranoia, o depresión, excitación intensa y, a veces, sensación de pánico. Los signos de ingestión de LSD incluyen dilatación pupilar, aumento de la presión sanguínea y el pulso, enrojecimiento, salivación, lagrimeo e hiperreflexia.

Tolerancia, dependencia física y abstinencia. 

El uso frecuente y repetido de drogas psicodélicas es inusual, por tanto, la tolerancia no se observa de manera común. La tolerancia se desarrolla a los efectos conductuales del LSD después de tres o cuatro dosis diarias, pero no se ha observado síndrome de abstinencia.

Intervención farmacológica. Debido a la imprevisibilidad de los efectos de las drogas psicodélicas, cualquier uso conlleva riesgo. Los usuarios pueden requerir atención médica debido a serias consecuencias de la experiencia.

MDMA (“éxtasis”) y MDA

La MDMA y la MDA son feniletilaminas que tienen efectos estimulantes y psicodélicos.

Los efectos agudos dependen de la dosis e incluyen sensaciones de energía, sentido del tiempo alterado y experiencias sensoriales placenteras con una percepción mejorada. Los efectos negativos incluyen taquicardia, boca seca, apretamiento de la mandíbula y dolores musculares. En dosis más altas se han descrito alucinaciones visuales, agitación, hipertermia y ataques de pánico.